Con motivo del Día Internacional de las Enfermedades Raras y a la luz de la histórica resolución de la ONU que insta a los países miembros a desarrollar planes integrales para el tratamiento de estas dolencias, LifeScientist habla con destacados expertos en la materia para abordar las perspectivas de tratamiento que se abren con el desarrollo de la genética y tecnologías como el CRISPR o el ARN mensajero, así como con el fortalecimiento de las redes de investigación y los nuevos paradigmas que promueven una aproximación transversal para abordar estas enfermedades.
En la Unión Europea a una enfermedad se le puede aplicar oficialmente el calificativo de rara cuando afecta como máximo a cinco de cada 10.000 personas, requisito único para englobar bajo la misma etiqueta a dolencias que no necesariamente están relacionadas entre sí. Con este dato encima de la mesa, se podría llegar a la conclusión de que las enfermedades raras son un problema de salud menor. Pero en este caso raro no es sinónimos de escaso: aunque por separado afectan a segmentos pequeños de población, la abultada lista de enfermedades raras descubiertas hasta hoy, del orden de entre las 5.000 y 7.000, multiplica su incidencia hasta situarla entre el 6% y el 8% de la población en Europa, al tiempo que complica y encarece en extremo su investigación y tratamiento.
A las dificultades habituales que plantean estas enfermedades crónicas e incapacitantes, se ha venido a sumar en los últimos tiempos la irrupción de la pandemia. La conmoción que ha supuesto la COVID-19 ha ocasionado un enorme desbarajuste en los sistemas de salud que ha afectado negativamente a alrededor de 300 millones de pacientes de enfermedades raras en el mundo, que han visto su atención sanitaria limitada o pospuesta debido al colapso de los centros de salud y a la vulnerabilidad adicional que en muchos casos sus afecciones les confieren ante el SARS-CoV-2.
Pero la pandemia ha impartido también valiosas lecciones y, tras el azote vírico de los últimos dos años, la salud en sus diversas vertientes ha vuelto a convertirse en el centro del debate público. Las enfermedades raras, que durante estos tiempos pandémicos han quedado relativamente desatendidas, han vuelto a cobrar protagonismo en el paisaje político e institucional, especialmente tras la histórica declaración de las Naciones Unidas del pasado 16 de diciembre, en la que se insta a los países miembros a fortalecer sus sistemas sanitarios y a impulsar estrategias integrales para mejorar la vida de las personas afectadas por estas dolencias.
La “tijera de Dios”: el CRISPR y sus oportunidades para las enfermedades raras
Asimismo, la lucha contra la pandemia ha supuesto un tremendo espaldarazo para la investigación y la ciencia, que ha cosechado una victoria sin paliativos con el desarrollo de las vacunas de ARN mensajero. Esta nueva tecnología, que habría sido imposible sin un trabajo de investigación y desarrollo previo que se remonta a mucho antes de la pandemia, ya ha demostrado su utilidad en el tratamiento de enfermedades raras como la amiloidosis. Por otro lado, las herramientas de edición genética CRISPR, que han tenido un papel clave en el desarrollo de las terapias basadas en ARN mensajero, constituyen una de las principales esperanzas de la ciencia para el tratamiento de las enfermedades raras. “Es la tijera de dios, algo increíble. Lo que antes se conseguía en meses de trabajo ahora podemos hacerlo en horas”, sostiene Joaquín Paloma, coordinador del Plan de Enfermedades Raras de la Región de Murcia, una de las comunidades que se encuentra a la vanguardia en el tratamiento de las enfermedades raras en España.
El principal denominador común de estas enfermedades, además de su infrecuencia, es su componente genético, presente en dos tercios de las mismas. Por eso doctores e investigadores no esconden su entusiasmo ante la posibilidad de utilizar CRISPR para operar directamente sobre los genes que las causan, si bien ese horizonte aún queda lejos. “Parece que tendrá un impacto importante en un futuro próximo en la clínica, pero de momento no en el presente, ya que existen todavía muchos parámetros que no se controlan totalmente (…) y que impiden un uso seguro y eficaz de la tecnología CRISPR en terapias génicas in vivo”, asevera el científico Lluis Montoliu, miembro del Centro Nacional de Biotecnología (CNB) del CSIC.
Pero las herramientas CRISPR son solo la punta de lanza de la revolución que la tecnología genética lleva operando en los últimos años en el ámbito médico, con aplicaciones prometedoras para las enfermedades raras. “Las primeras terapias genéticas están mostrando resultados prometedores, fundamentalmente por ahora en enfermedades monogénicas, con algunos medicamentos ya aprobados y otros muchos en ensayos clínicos en marcha actualmente”, explica a Life-Scientist Beatriz Gómez, gestora de la Actividad Científica del Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER).
Si las aplicaciones clínicas son prometedoras, donde la genética ha demostrado sin género de dudas su utilidad ha sido en la detección: en la mayoría de casos un diagnóstico precoz mejora ostensiblemente las perspectivas de los pacientes de enfermedades raras. “La genética ha propiciado que se puedan identificar muchas enfermedades raras al poder asociarlas a un gen determinado. Cuando hay sospechas se realiza una secuenciación genética y se comprueba ese gen. Esto acorta muchísimo el tiempo de diagnóstico”, abunda Paloma.
Por eso, aunque los avances en materia de secuenciación genética ya abrieron en su día la puerta a un diagnóstico mucho más rápido y eficiente, llama la atención que a día de hoy en España una persona con una enfermedad rara tarde de media cuatro años en obtener un diagnóstico. Esta “odisea diagnóstica” complica la calidad de vida de los pacientes, en opinión de los expertos, que alineándose con el Consorcio Internacional para la Investigación en Enfermedades Raras (IRDiRC), fijan como objetivo reducir a un año el tiempo medio de diagnóstico.
Para lograrlo, la mayoría coinciden en que una de las “asignaturas pendientes” es la creación de la especialidad de Genética Humana, de la que España carece. “España es el único país en Europa y del mundo desarrollado que no la tiene y es una cuestión clave. Es necesario que las personas tengan fácil acceso a diagnósticos por parte de profesionales completamente cualificados en centros adecuados (…) por eso es urgente el reconocimiento de la especialidad y que los pacientes tengan acceso al diagnóstico genético, y no solo al de la persona afectada sino de personas en riesgo en su entorno, que se hagan diagnósticos familiares”, reclama la doctora Encarga Guillén, presidenta de la Asociación Española de Genética Humana.
Las redes de investigación, un modelo de éxito
Para la lucha contra estas escurridizas enfermedades, que pueden afectar a apenas una decena de personas en todo el país, se hace imprescindible la existencia de una red investigación estructurada a nivel nacional que permita poner en común información y proyectos. Es la idea que subyace al Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER) del Instituto Carlos III, que desde hace años coordina los esfuerzos de investigación y vela para que esta “llegue al paciente y dé respuestas científicas a las preguntas nacidas de la interacción entre médicos y enfermos”, en palabras de Beatriz Gómez. Uno de los últimos proyectos del CIBERER, IMPaCT-GENóMICA, busca dar respuesta a las deficiencias en el diagnóstico potenciando un acceso equitativo en todo el territorio nacional a las técnicas de secuenciación genómica de nueva generación.
A nivel europeo, un claro ejemplo de éxito en este sentido son las Redes Europeas de Referencia (ERNs): un total de 24 redes virtuales que conectan centros de referencia de toda Europa. “Su objetivo es hacer frente a enfermedades y condiciones complejas o raras, que requieren tratamiento altamente especializado y conocimiento y recursos concentrados. Las 24 ERN, puestas en marcha en 2017, permiten el abordaje conjunto de la atención sanitaria de las personas con enfermedades raras y reúnen a proveedores de asistencia sanitaria de toda Europa para hacer frente a esas dolencias complejas o raras que requieren un tratamiento altamente especializado”, explica Beatriz Gómez.
Otra de las herramientas que los expertos consideran indispensable para la identificación de enfermedades raras es la generalización del cribado neonatal genético. Y es que un diagnóstico inmediatamente después del nacimiento puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte para pacientes de enfermedades como la fibrosis quística, una afección que inunda las vías respiratorias de un moco espeso que impide la respiración. La fibrosis, en su versión más virulenta, equivalía antaño frecuentemente a una sentencia de muerte si no se realizaba un trasplante de pulmón, pero hoy en día no es necesario si se detecta la enfermedad a tiempo.
En opinión de muchos expertos, todas las demandas citadas deberían recogerse y estructurarse a través de un Plan Nacional de Medicina Genómica, que viene siendo reclamado en el sector desde hace ya algunos años. “Este plan, ya aplicado en otros países, sería fundamental para mejorar la asistencia, el diagnóstico y la búsqueda de terapias para las enfermedades raras”, opina la doctora Gómez.
Además de las carencias en lo relativo a terapias génicas, las enfermedades raras se enfrentan con otros obstáculos como la dificultad para desarrollar y aprobar fármacos específicos y a precios relativamente asequibles, los denominados ‘medicamentos huérfanos’. “Ahora mismo existen 126 medicamentos huérfanos autorizados, de los cuales en España hay 107, pero solo 51 han recibido la aprobación para ser financiados. Es necesario que los plazos se acorten para tener un tratamiento eficaz, estamos hablando de enfermedades crónicas y debilitantes muchas de las cuales ocurren en edad pediátrica”, señala Juan Paloma.
En la misma línea se expresa el presidente de la Federación Española de Enfermedades Raras, Juan Carrión, que advierte de que el lento proceso de aprobación y comercialización de los medicamentos, empuja a las familias a recursos desesperados como el “uso compasivo”, que consiste en el acceso temprano a medicamentos en fase de investigación; o a probar suerte con medicinas “off label”, o fuera de las condiciones autorizadas. “Nos preocupa que estas vías de acceso suplan o complementen ese 60% de medicamentos huérfanos que aún no se han autorizado en nuestro país”, explica.
Una estrategia transversal para las enfermedades raras
Asimismo, los expertos coinciden en la necesidad de plantear el abordaje de estas enfermedades desde otros ámbitos más allá del sanitario, ya que su impacto tiene también una dimensión económica y social en problemas como la discriminación, el acoso infantil o el impacto psicológico que las enfermedades raras causan tanto en pacientes como en sus familias y allegados. “La carga emocional que tiene una enfermedad rara puede ser bastante fuerte e implicar a toda la familia. En el caso de las enfermedades genéticas, pueden ser varios los miembros de la familia afectados por lo que su impacto se extiende más allá de la familia nuclear, por no hablar de su incidencia a nivel educativo y laboral”, alega Paloma.
La declaración de la ONU del pasado 16 de diciembre incide precisamente en esa línea, la de una aproximación transversal, y no solo médica, al problema. Este nuevo planteamiento, en confluencia con innovaciones tecnológicas como el CRISPR, la inteligencia artificial o el big data, y una potenciación de las redes de investigación y diagnóstico, generan una ventana de oportunidad que es preciso aprovechar para lograr un futuro mejor para las personas que padecen una enfermedad rara.
